Cuando de capacitación se trata. Un caso en salud

Beatriz Escudero
Alumna de Comunicación Social, Facultad de Humanidades y Ciencias Sociales UNPSJB. Integrante del equipo de trabajo del Curso de Capacitación a Distancia para Agentes Sanitarios y Enfermeros en Terreno, DEaD-UNPSJB / SIPROSALUD.

En este marco, el rol del equipo de salud en general, y en particular de aquellos agentes de salud que tienen contacto directo con las problemáticas de las comunidades “allí donde la gente vive”, adquiere un rol protagónico: ellos son los Agentes Sanitarios y Enfermeros en terreno. Como lo define Roberto Castillo, agente sanitario de Neuquén “ahora trabajo en Salud Pública, pertenezco al saber científico y soy del saber popular”.

Un curso de capacitación de salud en la provincia del Chubut surge a partir de un marco sustentado en la necesidad de brindar un espacio de debate y análisis de la propia práctica; buscando la definición del rol como trabajador de salud en terreno a partir del eje de la Atención Primaria en Salud.

Desde este enfoque, la incorporación de saberes fundados en el conocimiento científico le posibilitarán leer desde otro lugar los procesos de salud/enfermedad de su propia comunidad. Se trata de tomar decisiones ante determinadas situaciones para cambiar el estado actual. Implica abordar el trabajo conjunto con otras instituciones y/o grupos sociales, para acordar estrategias de intervención a problemas comunes de salud sin abandonar por ello el trabajo en el espacio de lo particular -familia por familia, individuo por individuo-, pero entendiendo que la interacción social en problemáticas comunes genera un impacto importante en la salud comunitaria.

Se reconocen así los patrones socioculturales de la comunidad, las estrategias que se utilizan para no enfermar, los factores de riesgo presentes en ella que aumentan la posibilidad de enfermar; como materiales de discusión en el ámbito del equipo de Salud que posibiliten el diseño de estrategias de intervención acordes a esa realidad. Como punto de partida, se jerarquiza la formación de los recursos humanos del área de la salud, quienes actuarán como facilitadores para pensar la estrategia de la Atención Primaria de la Salud y caminar hacia el nuevo objetivo propuesto: SALUD PARA TODOS.

Hasta el momento los Agentes Sanitarios y Enfermeros en Terreno de la Provincia del Chubut no habían recibido capacitación sistemática que los instrumentara en un saber configurado desde el conocimiento científico. Sin embargo, esto no los eximió, fundamentalmente en el medio rural, de tomar decisiones respecto de qué hacer con un paciente cuando las distancias, los recursos materiales y humanos no están.

El eje de intervención de este Curso de Capacitación en Salud es la Prevención. La pregunta es: ¿Cómo se mantienen en salud los individuos? Nos interesa saber qué hace o qué características tienen éstos en determinado medio para permanecer en salud frente a los que enferman. Prevención y promoción de salud para conocer los modelos que dan origen a la enfermedad y de mantenimiento en salud, del cual derivan pautas de intervención para reducir el riesgo de enfermar de una determinada población (como puede ser el alcoholismo, las caries, el SIDA, etc.). Se trata de proporcionar a la comunidad mayor información y educación sobre la salud en general.

Planteada así la necesidad por parte del sistema de salud, se decide capacitar a aquellos Agentes Sanitarios y Enfermeros en Terreno del sistema en una modalidad a distancia, con el objetivo de llegar a aquellos lugares en los cuales el estudio presencial tiene sus límites (por distancias, por recursos, y por tiempo).

Es así que en el marco de un convenio entre la Universidad Nacional de la Patagonia San Juan Bosco y el Siprosalud, se crean trece Centros Asociados del Sistema de Educación a Distancia, a los fines de implementar un Curso de Capacitación en Servicio para Agentes Sanitarios y Enfermeros en Terreno en la modalidad a distancia, comprendiendo la zona noreste y sur de la provincia del Chubut.

Los Centros Asociados se definen como estructuras de apoyo de la modalidad y constituyen una entramada red que es el nexo de unión entre las instituciones intervinientes y los alumnos del curso de los diferentes lugares geográficos.

El Centro es la sede para la organización y el funcionamiento de las tutorías. Durante las reuniones tutoriales los alumnos pueden resolver problemas relativos al estudio de los materiales y recibir orientaciones metodológicas. En cada uno de ellos, el alumno remite las actividades específicas del Curso para que el Tutor proceda a su corrección, y recibe de él las orientaciones necesarias para mejorar su aprendizaje.

Se traa de una modalidad donde el Tutor promoverá a los alumnos actividades que les permitan ser eficaces en el manejo de los recursos para el aprendizaje. Es el vínculo entre el alumno y el equipo técnico que diseña los materiales de estudio.

En este caso en particular, los Centros Asociados, los Tutores y los Alumnos forman parte del Sistema Provincial de Salud, lo que posibilitó garantizar la concreción del propio Curso de Capacitación. Sin embargo, esto no significa que sea fácil el camino cuando se trata de estrategias de intervención de tipo macro en la línea de la Atención Primaria de la salud.

Esto se particulariza a través de los alumnos ya que cada dependencia, cada hospital, establece una organización institucional propia que a la vez determina su práctica como agente de Salud.

El destinatario de la oferta de capacitación es un Agente de Salud que en la mayoría de los casos tiene una práctica laboral fundada en saberes y haceres, construido de forma empírica y fundado en un conocimiento práctico. Este curso de capacitación pretende ser un primer nivel sistemático que aporta algunos conocimientos teóricos a los efectos de conceptualizar desde otros saberes una práctica realizada.

El curso de capacitación genera un nivel de problematización de la propia práctica que posibilita el diseño de estrategias para intervenir a nivel comunitario en el marco de un equipo de salud. Pensar un programa de capacitación en servicio fundado en el eje de revisar la práctica a partir de la conceptualización teórica, nos lleva a plantearnos por lo menos dos interrogantes.

¿Cuál es la selección de contenidos? ¿Qué conceptos teóricos se recortan para dar luz a esa práctica? ¿En qué medida ese saber cotidiano permite la incorporación de nuevos conceptos?

En principio el Equipo de Producción tomó decisiones que en alguna medida dieron respuestas a estos interrogantes a partir del planteo de las necesidades en materia de capacitación y de las características propias del destinatario de la oferta de capacitación.

Quisiéramos detenernos aquí para compartir algunas reflexiones sobre este último punto a partir de los aportes de Donald Schon en su texto: “La Formación de profesionales reflexivos”.

La realidad inmediata con la que trabajan estos Agentes de Salud los conduce muchas veces a actuar bajo una poderosa “teoría-en-acción”, que implica algo más que la mera observación de la realidad empírica inmediata. No obstante, sus teorías permanecen implícitas, ya que no reflexionan sobre las situaciones hipotéticas que pueden confirmar o refutar su teoría. Tener éxito en una acción no implica la capacidad de explicarlo. “Los adultos tienen tendencia a construir hipótesis fuertes, aunque a menudo inapropiadas, que intentan verificar más que falsear. Esto impide temporalmente al adulto fijarse en los contraejemplos que deberían ser suficientes para hacerle rechazar inmediatamente sus hipótesis, pareciera que el uso de la verificación está muy influida por el conocimiento previo que el sujeto tenga de la tarea”.

En principio, se trata de relativizar estas ideas espontáneas, lograr que construyan “esquemas de conocimiento” (1) que les permitan adquirir una visión del mundo que supere los límites de su saber cotidiano y los acerque al conocimiento elaborado sistemáticamente.

Se trata de formar “profesionales de la práctica” rigurosos que resuelvan problemas instrumentales bien estructurados mediante la aplicación de la teoría y la técnica que derivan del conocimiento sistemático, preferiblemente científico. Cuando un práctico define un problema elige y denomina aquello en lo que va a reparar.

Muchas veces las situaciones son problemáticas de varias maneras a la vez. Esto nos lleva a definir “zonas determinadas de la práctica”, que como lo plantea Schon, es el caso de la incertidumbre, la singularidad o el conflicto de valores.

La práctica profesional debe dar solución a los problemas instrumentales a través del conocimiento sistemático, y aquí es necesario establecer la diferencia entre conocimiento útil (en el proceso de capacitación) y aquello que los prácticos encuentran útil. Se trata de enseñar a nuestros alumnos a tomar decisiones bajo condiciones de incertidumbre; se trata de preparar alumnos a adquirir su competencia en aquellas zonas determinadas de la práctica.

El planteo entonces es: (2) que podemos aprender a partir de un detenido examen del arte, es decir, de la competencia por la que en realidad los prácticos son capaces de manejar las zonas indeterminadas de la práctica, independientemente de aquella otra competencia que se puede relacionar con la racionalidad técnica; más que preguntarnos cómo hacer un mejor uso del conocimiento científico.

Conocimiento es la acción para hacer referencia a los tipos de conocimientos que se revelan en la ejecución espontánea y hábil, lo cual paradójicamente no podemos hacer explícito verbalmente. A veces la observación y reflexión de nuestras acciones permiten realizar una descripción del conocimiento tácito que está implícito en ellas.

La reflexión en la acción, una vez que hemos aprendido cómo hacer algo, se puede llevar a cabo mediante secuencias fáciles de actividad, de reconocimiento, de decisión y de ajuste, sin tener que pensar sobre ello. Podemos reflexionar sobre la acción retomando nuestro pensamiento sobre lo que hemos hecho, para descubrir cómo nuestro conocimiento en la acción puede haber contribuido a un resultado inesperado.

El conocimiento en la acción y la reflexión en la acción forman parte de las experiencias del pensar y del hacer que todos compartimos. Cuando aprendemos el hacer de una práctica profesional no importa cuan alejado de la vida cotidiana puede parecernos en principio, aprendemos nuevas formas de utilizar tipos de competencia que ya poseemos. Pues el conocimiento en la acción de un profesional está incrustado en el contexto estructurado a nivel social e institucional que comparte una comunidad de prácticos. El conocimiento en la práctica se ejercita en los ámbitos institucionales propios de la profesión y se organiza en función de sus unidades características de actividad y formas familiares de resolver problemas mediante la aplicación rutinaria de acciones, reglas y procedimientos.

Este programa de Capacitación busca entonces la definición de competencias profesionales en los alumnos del curso, entendiendo a éstas como el desarrollo de capacidades complejas e integradas que refieren a la instrumentación de un sujeto para resolver problemas en los diferentes campos de actividad. La construcción de competencias supone la articulación entre la apropiación de conocimientos y el desarrollo y habilidades del pensamiento.

El curso de capacitación se estructuró a partir de material de estudio diseñado para ser trabajado en forma individual por cada uno de los alumnos. Dicho material aporta información y exige la resolución de actividades individuales que posibilitan revisar una práctica laboral concreta. Asimismo la modalidad de estudio implica espacios de trabajo grupal (tutorías) donde se discute el material individual y se avanza sobre síntesis integradoras que posibilitan el diseño de estrategias grupales que mejoren dicha práctica.

La estrategia de intervención –el enseñar- centró la mirada en la resolución de problemas como facilitador de aprendizaje.

Hasta no hace mucho tiempo, se creía comúnmente que hay estudiantes que aprenden despacio, y que otros aprenden de prisa, y que no se puede hacer gran cosa para cambiar la velocidad de aprendizaje. Sin embargo, los estudios sobre “la conciencia metacognitiva” aportan que a lo largo del desarrollo se produce un incremento cuantitativo en el conocimiento que las personas tienen de sus propios procesos cognitivos (3).

No se trata entonces de enseñar a utilizar estrategias poniendo énfasis en la secuencia de acciones que ella implica, sino centrar la mirada en la resolución de problemas… Existe un problema cuando un persona tiene una meta y todavía no ha identificado una forma de alcanzarla. En la resolución del problema el sujeto inicialmente se forma una representación del mismo, lo cual posibilita que el conocimiento se aplique a una situación nueva. Esto es lo que se denomina “transferencia”.

Ahora bien, para resolver problemas no alcanza con el análisis de medios y fines, el razonamiento analógico o el torbellino de ideas, sino que es necesario adquirir conocimientos específicos sobre el tema. Este fue quizá el mayor desafío de este curso de capacitación, ya que los destinatarios en su mayoría habían dejado transcurrir muchos años desde el momento de su escolarización sistemática al momento de la capacitación.

Una última mención merece la evaluación del programa. No pretendemos aquí detenernos en este tema, sino aportar una reflexión más. Si partimos de la evaluación del curso como el proceso que determina en qué medida los objetivos del mismo se han alcanzado, examinamos los efectos. Tenemos pues dos elementos a juzgar: si se han alcanzado sus objetivos y si el curso ha tenido algún impacto.

Este equipo a lo largo del curso ha buscado responder la siguiente pregunta: ¿para qué realizar una evaluación del mismo? La respuesta ha sido inalterable: proveer de información para la toma de decisiones sobre una intervención, ya que se partió de considerar al curso como un sistemático esfuerzo realizado para lograr objetivos tendientes al mejoramiento de la salud a través del conocimiento, las actitudes y la práctica. Pero también la evaluación del curso se realizó con la finalidad de eliminarlo, sustituirlo o mejorarlo, y justificar estas decisiones con resultados científicos.

La evaluación como una fase de la intervención posibilitó mejorar el servicio de salud y el control por parte de los agentes de los resultados que sus propias acciones generaron.

Quizá los mayores impactos de este Curso de Capacitación hacia el interior hayan sido, para los Agentes de Salud, pensarse como profesionales, y para quienes tienen la decisión política en materia de salud, la profesionalización de los Agentes Sanitarios.

(1) COOL (1986) llama esquema de conocimiento a la representación que posee una persona en un momento dado de su historia sobre una parcela de la realidad. Esta representación puede ser más o menos rica en informaciones y detalles, poseer un grado de organización y coherencia interna y variables y ser más o menos válida.

(2) DONALD SCHON en La formación de Profesionales reflexivos. 1981.

(3) CAGNE, Elen.